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第四章 循环系统疾病用药（第2页）

（一）一般治疗

发作时应立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除，平时应尽量避免各种确知的足以诱致发作的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖，平时避免烟酒，调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不发生疼痛为度；治疗高血压、糖尿病、贫血等疾病。

避免诱发因素，采用健康的生活方式，戒烟限酒、心理平衡（避免紧张和精神应激），“迈开腿”（通过运动减低体重）、“管住嘴”（减少高脂肪的饮食，多食富含纤维素的谷物）、保护肺（不吸烟）；必要时调整日常生活与工作环境。

（二）用药常规

１．发作时的治疗

（１）立即停止活动，安静休息。

（２）药物治疗：硝酸甘油０．３～０．６ｍｇ置于舌下含化，迅速被唾液吸收，１～２ｍｉｎ见效。长时间反复应用可产生耐受性，效力降低，停用１０ｈ以上，即可恢复疗效。不良反应有头痛、头胀、面红、心悸等，偶有低血压。硝酸异山梨酯５～１０ｍｇ舌下含化，２～５ｍｉｎ见效，可持续２～３ｈ。也可用上述药物的气雾剂喷雾。同时可考虑应用镇静剂。

２．缓解期治疗

（１）抗血小板药物：阿司匹林可降低血液黏稠度，减少心绞痛发作，减少死亡和心肌梗死发生率，一般服用每日７５～１５０ｍｇ；氯吡格雷每日７５ｍｇ单用或与阿司匹林合用。

（２）硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯５～２０ｍｇ口服，每日３次，服后半小时起作用，持续３～５ｈ；缓释剂可持续１２ｈ，可用２０ｍｇ，每日２～３次。５－单硝酸异山梨酯等长效硝酸酯类药物，每次２０～４０ｍｇ，每日２次。硝酸甘油油膏或贴片涂或贴在胸前或上壁皮肤而缓慢吸收，用于预防夜间心绞痛发作。要注意硝酸酯类药物的耐药性。

（３）β受体阻滞剂：降低心率和血压，从而降低心肌耗氧，缓解心绞痛发作。注意与硝酸酯类合用有协同作用。只要无禁忌证，β受体阻滞剂要坚持持续应用，不能停用，停用时要逐渐减量，以防反跳；哮喘患者禁用。常用口服制剂有：美托洛尔２５～１５０ｍｇ，每日２～３次，缓释片１００～２００ｍｇ，每日１次；阿替洛尔１２．５～５０ｍｇ，每日１～２次；比索洛尔２．５～１０ｍｇ，每日１次。兼有α受体阻滞作用的卡维地洛２５ｍｇ，每日２次。

（４）钙拮抗剂：扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛；抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。治疗变异型心绞痛的首选药物，常用制剂有硝苯地平缓释片（１０～２０ｍｇ每日２次）或硝苯地平控释片（３０～６０ｍｇ每日１次）；地尔硫艹卓３０～１２０ｍｇ每日３次；维拉帕米４０～８０ｍｇ，每日３次或缓释剂每日２４０～４８０ｍｇ。

（５）中医中药：复方丹参制剂、通心络、脑心通、速效救心丸等均可在冠心病患者与其他西药合并使用，缓解心绞痛。

（三）介入治疗

以往临床观察显示，经球囊导管心肌血运重建术与内科保守疗法相比，能使稳定型心绞痛患者的生活质量提高（活动耐量提高），但是心肌梗死的发生和死亡率无显著差异；但随着心血管新技术的出现，尤其新型药物涂层支架及新型抗血小板药物的应用，介入治疗不仅可以改善患者的生活质量，而且可以明显降低心肌梗死的发生率和死亡率。

（四）外科治疗

主要是行冠状动脉旁路移植术，手术适应证：①冠状动脉多支病变，尤其并发糖尿病患者。②冠状动脉左主干病变。③有适合行介入治疗的患者。④心肌梗死后并发室壁瘤，需进行室壁瘤切除的患者。⑤狭窄远端管腔要通畅，血管供应区有存活心肌。

不稳定型心绞痛

【概述】

不稳定型心绞痛（ｕｎｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａ，ＵＡ）是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死（ＡＭＩ）间的一组临床综合征，包括如下亚型：①初发劳力型心绞痛，２个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。②恶化劳力型心绞痛，病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程２个月内。③静息心绞痛，心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程１个月内。④梗死后心绞痛，指急性心肌梗死发病２４ｈ后至１个月内发生的心绞痛。⑤变异型心绞痛，休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ＳＴ段暂时性抬高。不稳定型心绞痛是由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞所导致的急性或亚急性心肌供氧的减少所致。

【临床表现】

不稳定型心绞痛包括了除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。不稳定型心绞痛患者中约有２０％可发生心肌坏死而无ＳＴ段抬高即非ＳＴ段抬高性心肌梗死，两者的分界只能通过血液心肌肌钙蛋白和心肌酶学分析来判断。原有稳定的阻塞性冠状动脉病变者在下列情况时可诱发不稳定型心绞痛：贫血、感染、甲状腺功能亢进或心律失常等，有人将之称为继发性不稳定型心绞痛。诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久地降低；心绞痛发作频率、严重程度和持续时间增加、出现静息性或夜间心绞痛；胸痛放射至附近或新的部位；发作时伴有新的相关特征，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。原来能使稳定型心绞痛缓解的常规休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暂时或不完全性地缓解症状。

【检查】

（一）体格检查

１．心脏听诊可闻及第三心音或第四心音，二尖瓣反流引起一过性的收缩期杂音。

２．伴有心功能不全或血流动力不稳定状态时，可有相应的肺部音、心率增快、血压下降等阳性体征。

（二）辅助检查

１．实验室检查

（１）血常规：一般无血红蛋白下降。严重贫血者亦会引起心绞痛症状。

（２）血糖：测定空腹、餐后２ｈ血糖，部分患者可有血糖升高。

（３）血脂分析：部分患者有血脂升高。

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