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第三节 支气管哮喘（第2页）

（１）轻度哮喘：①间歇、短暂发作，每周１～２次。②每月夜间发作２次或以下。③两次发作期间无症状。④ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）＞预计值８０％。⑤ＰＥＦ变异率≤２０％。⑥应用支气管扩张剂后ＥＦＶ１（或ＰＥＦ）恢复正常。⑦无需间断吸入或服用β２激动剂或茶碱。

（２）中度哮喘：①每周哮喘发作２次以上。②每月夜间发作２次以上。③ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）为预计值的６０％～８０％。④ＰＥＦ变异率在２０％～３０％之间。⑤每次发作均需吸入β２激动剂，但治疗后ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）正常。⑥常需每日吸入糖皮质激素，并经常应用支气管扩张剂。

（３）重度哮喘：①经常发作哮喘。②活动受限制。③近期曾有危及生命的大发作。④ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）＜预计值６０％。

⑤ＰＥＦ变异率＞３０％。⑥经积极治疗ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）仍低于正常。⑦需每日吸入支气管扩张剂及大剂量糖皮质激素，并经常全身应用该类激素。

５．哮喘急性加重期病情分度标准。为了进一步指导急性加重期哮喘治疗，按急性发作期病情轻重分为４度，见表２－４。

【检查】

１．血常规。红细胞及血红蛋白大都在正常范围内，如伴有较长期而严重的肺气肿或肺源性心脏病者，则二者均可增高。白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，如有感染时则相应增高，嗜酸粒细胞一般在６％以上，可高至３０％。

２．痰液检查。多呈白色泡沫状，大都含有水晶样的哮喘珠，质较坚，呈颗粒样。并发感染时痰呈黄或绿色，较浓厚而黏稠。

咳嗽较剧时，支气管壁的毛细血管可破裂，有痰中带血。显微镜检查可发现库什曼螺旋体及雷盾晶体。如痰经染色，则可发现多量的嗜酸粒细胞，对哮喘的诊断帮助较大。并发感染时，则嗜酸粒细胞数量降低，而代之以中性粒细胞增多。脱落细胞学检查可发现有大量柱状纤毛上皮细胞。一般哮喘患者的痰液中，并无致病菌发现，普通细菌以卡他细菌及草绿色链球菌为最多见。同一患者在不同时间培养，可得不同细菌。

表２－４　哮喘急性发作期分度指标项　目　轻　度中　度重　度　危重度气短　步行时稍事活动时　休息时　完全安静下谈话方式　成句字段　字词　不能谈话体位　自动体位喜坐位　前弓位或端坐位　强迫端坐精神状态　尚安静有时焦虑烦躁　常烦躁　嗜睡或意识恍惚出汗　无有　大汗淋漓　皮肤湿冷呼吸频率　增加增加　常＞３０次／ｍｉｎ　呼吸微弱或停止辅助呼吸

肌活动

无常有　明显　胸腹呈矛盾运动喘鸣　中度，呼气

末为主

响亮　显著、响亮　减弱或消失

脉率／ｍｉｎ　＜１００１００～１２０　＞１２０　＞１４０或＜６０奇脉　无可有　常有　若无，提示呼吸肌疲劳

治疗后

ＰＥＦ水平

高于预计值

７０％～８０％

５０％～７０％　＜５０％　不易测定ＰａＯ２及

发绀

正常＞６０ｍｍＨｇ　＜６０ｍｍＨｇ可有发绀

常＜４０ｍｍＨｇ

均有发绀

ＰａＣＯ２　＜４５ｍｍＨｇ＜４５ｍｍＨｇ　＞４５ｍｍＨｇ可能呼衰

＞５０ｍｍＨｇ均

有呼衰

ＳａＯ２　＞９５％９１％～９５％　＜９０％　常＜７０％３．血液的生化。哮喘患者血液中电解质都在正常范围以内，即使长期应用促皮质激素或皮质激素后，亦无明显细胞外液的电解质紊乱现象。血中的空腹血糖、非蛋白氮、钠、钾、氯、钙、磷及碱性磷酸酶等均在正常范围以内。

４．Ｘ线检查。在无并发症的支气管哮喘患者中，肺部Ｘ线片都无特殊发现。有Ｘ线变化者多见于经常性发作的外源性儿童哮喘患者，如肺野透亮度增强，支气管壁增厚，肺主动脉弓突出，两膈下降，窄长心影，中部及周围肺野心血管直径均匀性缩小，肺门阴影增深等。在中部和周围肺野可见散在小块浓密阴影，在短期内出现提示肺段短暂的黏液栓阻塞引起的继发性局限性肺不张。

５．哮喘肺功能检查

（１）通气功能的测定

１）哮喘患者呼气流速，气道阻力和静态肺容量测定。喘息症状发作时累及大小气道，但最主要的病变部位在小支气管，而且是弥漫性的。小支气管的横截面积又远远大于大气道，再加上，吸气过程是主动的，呼气过程是被动的，因此呼气阻力一般大于吸气阻力，ＦＥＶ１最大呼气流速（ＰＥＦ）、用力肺活量（ＦＶＣ）均明显下降。正常人第１秒用力呼气容积和用力肺活量之比（ＦＥＶ１／ＦＶＣ）应大于７５％，而哮喘患者在哮喘发作时一般小于７０％。

用简易峰流速仪测定ＰＥＦ也可以评估气流阻塞的程度，其值越低，气流阻塞就越严重，根据每日监测并计算出的最大呼气流速的变异率估计哮喘病情的稳定性，一般来说，变异率越小，病情越稳定。

２）支气管激发试验。对有症状的患者，无明显体征，如诊断哮喘病可做支气管激发试验，了解气道是否存在高反应性。用变应原吸入后的气道阻力指标ＦＥＶ１或ＰＥＦ，和基础值比较，降低２０％为阳性，表明存在气道高反应性，可做出诊断。

３）支气管舒张试验。有哮喘体征，为了鉴别诊断，反映气道病变的可逆性，吸入支气管扩张药（沙丁胺醇２００～４００μｇ）后测定的气道阻力指标ＦＥＶ１或ＰＥＦ，和基础值比较，２００６年版ＧＩＮＡ阳性的判断标准，要求一秒钟用力呼气容积（ＦＥＶ１）增加≥１２％，且ＦＥＶ１增加绝对值≥２００ｍｌ。如果测最大呼气峰流速ＰＥＦ，吸入支气管舒张药后ＰＥＦ增加６０Ｌ／ｍｉｎ，或比治疗前增加≥２０％，或昼夜变异率＞２０％（每日２次测定＞１０％）有助于确诊哮喘。

（２）弥散功能：常用一氧化碳弥散量来表示。单纯哮喘，无并发症的患者的肺弥散功能一般是正常的，但严重哮喘患者可降低。

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