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第四章 循环系统疾病用药（第1页）

樚第一节　心　绞　痛

稳定型心绞痛

【概述】

稳定型心绞痛（ｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａ）是指心绞痛反复发作的临床表现，持续在２个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定，其由劳累引起的心肌缺血所致，表现为阵发性的前胸压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至左肩或上臂等部位，持续时间为１～５ｍｉｎ，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。冠状动脉供血不足，心肌氧的供需不平衡是心绞痛发作的病理生理基础。本病多发生于４０岁以上男性，劳累、情绪激动、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等均为常见诱因，高血压、高脂血症、吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖是冠心病、心绞痛的高危因素。

【临床表现】

稳定型劳力性心绞痛简称稳定型心绞痛（ｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａｐｅｃｔｏｒｉｓ），亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其临床表现在１～３个月内相对稳定，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿（３～５ｍｉｎ），用硝酸甘油后也在相近时间内发生疗效。

心绞痛发作时，患者表情焦虑，皮肤苍白、冷或出汗。血压可略增高或降低，心率可正常、增快或减慢，可有房性或室性奔马律，心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调所致），第二心音可有逆分裂，交替脉或心前区抬举性搏动等体征。

【检查】

（一）体格检查

１．可有血压升高，心率增快。

２．皮肤黏膜可有发绀或苍白（需排除贫血）。

３．胸廓对称，气管居中，肺部有时可闻及音。

４．心脏听诊有第四、第三心音奔马律，心尖部闻有收缩期杂音，有交替脉等。

（二）辅助检查

１．实验室检查

（１）血常规：一般无血红蛋白下降，严重贫血亦会有心绞痛症状。

（２）血糖：测定空腹、餐后２ｈ血糖，部发患者有血糖升高。

（３）血脂分析：可见血脂升高。

（４）心肌酶谱：一般无异常变化。

２．特殊检查

（１）心电图：是发现心肌缺血、诊断绞痛最常用的方法，其种类包括：①静息时心电图，稳定型心绞痛患者静息时心电图半数是正常的，最常见的心电图异常是ＳＴ－Ｔ改变。②心绞痛发作时心电图，近９５％的患者心绞痛发作时出现有相当特征的心电图改变，可出现暂时性心肌缺血引起的ＳＴ移位，在平时有Ｔ波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“假正常化”）。③心电图负荷试验，负荷心电图是对怀疑有冠心病的患者给予心脏增加运动负荷而激发心肌缺血的心电图检查，心电图改变以ＳＴ段水平型或下斜型压低≥０．１ｍＶ（Ｊ点后６０～８０ｍｓ）持续２ｍｉｎ作为阳性标准。④动态心电图监测，从连续记录的２４ｈ心电图中发现心电图ＳＴ－Ｔ改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。

（２）超声心动图：稳定型心绞痛患者静息时，超声心动图大多数无异常，与负荷心电图一样，负荷超声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。根据各室壁的运动情况，可将负荷室壁运动异常分为运动减弱、运动消失、矛盾运动及室壁瘤。

（３）放射性核素检查：２０１Ｔ１心肌显像或兼做负荷试验，休息时２０１Ｔ１显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位；在冠状动脉供血不足部位的心肌灌注缺损仅见于运动后缺血区。

（４）冠状动脉造影：是目前诊断冠心病最准确的方法，可以准确反映冠状动脉狭窄的程度和部位。

（５）血管内超声：从血管腔内显示血管的横截面，不仅能够提供血管腔的形态而且能够显示血管壁的形态、结构和功能状态。

【诊断常规】

１．有上述典型的发作特点和体征，含硝酸甘油后能缓解；存在上述冠心病易患因素。

２．除外其他原因所致的心绞痛，结合发作时心电图检查特征，一般可建立诊断。

３．发作时心电图检查可见以Ｒ波为主的导联中，ＳＴ段压低，Ｔ波低平或倒置；心电图无改变者可考虑作心电图负荷试验和２４ｈ动态心电图，如心电图出现阳性变化或负荷试验阳性可做出诊断，诊断有困难者行放射性核素和冠状动脉造影术确诊。

【治疗常规】

治疗原则为改善冠脉供血，降低心肌耗氧，降脂、抗炎、抗凝抗栓，稳定并逆转动脉粥样硬化斑块。

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