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第二节 急性肾衰竭（第1页）

概述】

急性肾衰竭（Ａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ）是各种原因所致的肾脏滤过功能急剧下降而致氮质潴留、水电解质及酸碱平衡失调的临床综合征。

【诊断要点】

１．具有有效循环血容量减少或心排出量减少的病史。

２．临床表现

（１）少尿：少尿是急性肾功衰竭的主要特征，也常是提示诊断的线索。

（２）水、盐负荷过重：水、盐负荷过重所致的低钠血症可能致水肿和急性肺水肿。

（３）胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、难以解释的腹痛同时存在。在急性情况下和出血性疾患中，可有１０％～３０％发生上消化道出血，症状一般较轻，易于康复。

（４）心血管系统症状：急性肺水肿、心衰，高血压、心律失常与心包炎。

（５）神经系统症状：昏睡、嗜睡、精神错乱、定向力障碍、扑翼样震颤、焦虑、阵挛性肌肉抽搐，偶见癫痫大发作。

（６）水、电解质紊乱：高钾、高磷、高镁、低钙血症。代谢性酸中毒。

（７）血液系统症状：急性肾小管坏死通常有正细胞正色素性贫血。轻度白细胞增多常见与急性肾衰竭。但在急性肾衰竭１周后才有白细胞持续增多，提示感染的可能。病程早期可见因骨髓造血小板减少所致外周血轻度血小板减少。血小板减少和其他凝血机制异常造成急性肾衰竭的出血倾向。急性肾衰竭可并发ＤＩＣ。

（８）感染：文献报道３０％～７０％急性肾小管坏死患者并发感染。感染是急性肾衰竭患者死亡的主要原因。

（９）急性肾衰竭易合并ＭＯＤＳ：急性肾小管坏死引起的急性肾衰竭常发生于ＭＯＤＳ早期，是加重和促使ＭＯＤＳ死亡的重要原因。

【治疗原则】

治疗病因，利尿，控制入量，纠正电解质紊乱及酸中毒，治疗并发症，透析疗法。

【药物治疗】

１．病因治疗。积极治疗原发病是抢救成功的关键。

２．应用渗透性利尿剂。当血容量以纠正但尿量仍少时，予以２０％甘露醇１２５～２５０ｍｌ静滴，有利尿、扩容、增加肾血流量的作用，但扩容后可增加心脏负荷，对心功能不良者应慎用。呋塞米每次按４ｍｇ／ｋｇ量计算静脉注入，可加速利尿，有冲刷管型、减轻肾小管阻塞的作用。

３．一般支持治疗

（１）卧床休息，减少患者的能量消耗。

（２）补充营养：保持充足的热量，体重６０ｋｇ保证每天１５００～２０００ｋｃａｌ的热量供应，脂肪占总热量的４０％。可接受补液者给予２０％脂肪乳５００ｍｌ，糖的供给不少于每天１００ｇ。烧伤、创伤、手术时热量供应为３０００ｋｃａｌ。适量的蛋白质供应，早期可限制蛋白的摄入（０．５／ｋｇ），感染、手术、血透时加０．５ｇ／ｋｇ，腹透时加１ｇ／ｋｇ。

４．对症治疗

（１）控制液体入量：以“量入为出”为原则，每日水入量＝显性失水＋不显性失水—内生水，注意合理补液。血清钠水平可作为输液的主要依据。血清钠浓度正常，可认为输液量适中，若偏低，且无失盐的基础时，提示液体过多；血清钠异常增高，提示机体水分相对不足。

（２）高钾血症的处理：血清钾轻度升高（＜６．０ｍｍｏｌ／Ｌ）时，最好的治疗是停止给予有钾的食物和密切观察。但如血清钾高于６．５ｍｍｏｌ／Ｌ，特别是伴有心电图改变时，则应积极治疗。

方法有３种：１０％葡萄糖酸钙１０ｍｌ，在心电图监测下静注２ｍｉｎ以上；５％碳酸氢钠静滴；５％～１０％葡萄糖５００ｍｌ加入胰岛素６～８Ｕ静滴。

（３）纠正酸中毒：急性肾小管坏死引起的轻度酸中毒一般不加以治疗，除非碳酸氢盐降低低于１５ｍｍｏｌ／Ｌ的水平，可给予５％碳酸氢钠１００～２５０ｍｌ。严重的代谢性酸中毒宜透析治疗。

（４）纠正高磷血症：出现高磷血症时应给予氢氧化铝凝胶３０～６０ｍｌ，每日口服４～６次；或磷吸附剂如碳酸钙可助降磷，每日１０ｇ分次口服。

（５）禁用肾毒性药物，经肾排泄的药物按肾功能调整用量，注意药物过敏反应、过度作用、不良反应和撤药反应。

５．中医中药治疗

（１）辨证施治：辨证施治按前述五型辨证治疗。

１）湿热蕴结型。此型辨证要点是其湿热表现，如尿少、尿闭、小便灼热、恶心呕舌苔黄腻、脉滑数等，辨证湿热内蕴于中下焦。治以清利湿热。方药用车前子、蓄、瞿麦、山栀子、滑石、茯苓、黄连、生大黄、甘草梢。湿热蕴结于下焦，膀胱气化不利，故尿少、尿闭，小便灼热。湿热中阻，胃失和降，故恶心呕吐；舌苔黄腻、脉滑数是湿热内蕴之象。车前子、蓄、瞿麦、滑石清利下焦湿热；黄连、茯苓清利中焦湿热；生大黄、山栀子、甘草梢通腑清热泻火。

２）热毒炽盛型。此型辨证要点是热毒的表现，如高热不退、口干、尿少、尿闭、苔黄干、脉搏数。辨证热在气分，治以清热解毒。方药用生石膏、生地、水牛角、丹皮、山栀子、黄芩、赤芍、知母、连翘，加用其他清热利尿中草药。热毒炽盛，热盛伤津，故高热不退，口干，苔黄干，脉数，热毒内攻肾脏，热与火结，壅滞三焦，气化不行，故尿少、尿闭。生石膏、知母清热生津；黄芩、山栀子、连翘清热解毒；水牛角、生地、赤芍、丹皮清热解毒，凉血散淤。

３）热入营血型。此型辨证要点是热入营血分的表现，如高热、小便短涩灼热、吐、衄、咯血，舌深绛紫暗，苔黄焦，脉细数。辨证热入营血，血停淤滞。治以清热解毒，凉血散淤。方药用水牛角、生地、丹皮、赤芍、当归滋阴清热，凉血散淤；桃仁、红花、川芎加用其他滋阴清热利湿中草药。热入营血，血热迫血亡行，故高热、吐、衄、咯血；淤血滞留三焦，水湿内停，故小便短涩灼热；舌深绛紫暗，苔黄焦，脉细数为热在营血，血停淤滞之象。水牛角清热解毒；生地、丹皮、赤芍、当归滋阴清热，凉血散淤；桃仁、红花、川芎活血化淤。

４）气脱津伤型。此型辨证要点是耗气伤津的表现，如尿少、尿闭，排出无力，气微欲绝，舌淡苔白，脉细微。辨证气脱津伤，治以益气固脱，敛阴生津。方药用生晒参、黄芪、五味子、麦冬、熟附子、黄精、龙骨、牡蛎。气脱津津有味伤，气虚则气化失职，故尿少，尿闭、排出无力；生化之源不足，肺气不充，且津气耗伤，故气微欲脱，舌淡苔白，脉搏细微。生晒参、黄芪大补元气；熟附子温阳逐寒；麦冬、黄精养阴生津；五味子、龙骨、牡蛎收敛止汗。

５）肾气不固型。此型辨证要点是肾气虚弱的表现，如小便清长，腰酸乏力，舌淡，脉沉细。辨证肾气亏虚，治以补益肾气。方药用肉桂、熟附子、丹皮、熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、益智仁、乌药。肾气亏虚，故腰酸乏力，舌淡，脉沉细；肾虚固摄失常，故小便清长。熟地黄补肾阴；山萸肉、山药滋补肝脾，辅助滋补肾中之阴；肉桂、附子温补肾中之阳，以生肾气；泽泻、茯苓、丹皮与温补肾阳药相配，以使补而不腻；益智仁乌药固涩小便。

（２）单、偏验方：单、偏验方较多，具有一定疗效的，如大蒜１２０ｇ、芒硝６０ｇ同捣成黏糊状，外敷肋脊角及肾区；或芫花３０ｇ热敷肾区等，有时能增加尿量，具有改善肾血流量的作用。

（３）中药灌肠治疗。

（４）中医非药物治疗：针刺足三里、中极、三阴交、阳陵泉等穴，反复捻转提插，强刺激，体虚者可灸关元、气海，并可采用少腹膀胱区按摩，可能有促进排尿的作用。

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