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第三节 消化性溃疡（第2页）

胃液分析ＢＡＯ＞１５ｍｍｏｌ／ｈ，ＢＡＯ／ＭＡＯ＞６０％，血清胃泌素＞２００ｐｇ／ｍｌ（常＞５００ｐｇ／ｍｌ）。

４．慢性胆囊炎和胆石症。疼痛与进食油腻食物有关，位于右上腹，并放射至背部，伴发热、黄疸的典型病例，不难与消化性溃疡作出鉴别。对不典型的患者，鉴别需借助腹部Ｂ超或内镜下逆行胆管造影检查。

【治疗常规】

治疗原则为治疗消化性溃疡的策略是减少侵袭因素，增强胃、十二指肠黏膜的防御能力。治疗的目标是消除症状，促进愈合，防止复发。

（一）一般治疗

１．生活避免过度紧张与劳累，一般无需卧床休息，但溃疡活动期伴并发症时，需卧床休息。

２．饮食提倡细嚼慢咽，规律的进食，急性活动期可少吃多餐。应戒烟酒，避免食用咖啡、浓茶、烈酒、辛辣等刺激性食物以及损伤胃黏膜的药物，不宜过饱，防止胃窦部过度扩张而增加胃泌素的分泌。

３．镇静对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的患者，可短期使用一些镇静药。如苯巴比妥、地西泮等，每日３次或睡前１次。

（二）用药常规

１．根除幽门螺杆菌（ｈｅｌｉｃｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｙ）。根据美国国立卫生研究院的意见，有Ｈｐ感染的溃疡无论是初发或复发，除用抑酸药物外，均需抗菌治疗，根除幽门螺杆菌。治疗Ｈｐ感染的药物主要是抗生素，包括：诺氟沙星（氟哌酸）、呋喃唑酮（痢特灵）、氨苄西林、甲硝唑、庆大霉素、克拉霉素等。铋剂、质子泵抑制剂（ＰＰＩ）、硫糖铝等也有一定的抗菌活性。中药乌梅、大黄、黄连等也有抗菌作用。提高Ｈｐ根除率的有效方法是联合用药。质子泵抑制药与抗生素联合应用，能提高后者抗Ｈｐ的疗效。

具体方案：

其一，ＰＰＩ＋两种抗生素：①ＰＰＩ标准剂量＋克拉霉素０．５ｇ＋阿莫西林１．０ｇ，每日２次，疗程１周。②ＰＰＩ标准剂量＋阿莫西林１．０ｇ＋甲硝唑０．４ｇ，每日２次，疗程１周。③ＰＰＩ标准剂量＋克拉霉素０．２５ｇ＋甲硝唑０．４ｇ，每日２次，疗程１周。

其二，铋剂＋两种抗生素：①铋剂标准剂量＋阿莫西林０．５ｇ或（四环素０．５ｇ）＋甲硝唑０．４ｇ，每日２次，疗程２周。

②铋剂标准剂量＋克拉霉素０．２５ｇ＋甲硝唑０．４ｇ，每日２次，疗程１周。

ＰＰＩ标准剂量：奥美拉唑２０ｍｇ、兰索拉唑３０ｍｇ、泮托拉唑４０ｍｇ、艾索美拉唑２０ｍｇ、雷贝拉唑１０ｍｇ。

铋剂标准剂量：胶体次枸橼酸铋（得乐）２２０ｍｇ、胶体果胶铋（德诺）２４０ｍｇ。

如果根除失败，则选用ＰＰＩ＋铋剂＋两种抗生素四联疗法，作为二线疗法补救。上述方案中甲硝唑可用替硝唑０．５ｇ、呋喃唑酮０．１ｇ替代。

治疗过程中有些患者会出现腹部不适、恶心、腹泻等，极少见有头晕、头痛等反应，属抗生素的消化道反应，停药后会消失，严重者可更换抗生素。

２．抗酸治疗

（１）制酸剂：制酸剂为一类弱碱性药物，可以中和胃酸，抑制胃蛋白酶活力，缓解溃疡疼痛，并能促进溃疡愈合。主要有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁、铝碳酸镁等。

目前常用铝镁复合制剂，含氢氧化铝较多时常常导致便秘，含氢氧化镁较多时则可引起腹泻。心肾疾病患者慎用。其中，铝碳酸镁（ｈｙｄｒｏｔａｌｃｉｔｅ）兼有抗酸和保护胃黏膜作用，能迅速中和胃酸，缓解溃疡症状，促进溃疡愈合。其疗效与其他胃黏膜保护药相似，不良反应很少。胃达喜（ｔａｌｃｉｄ）咀嚼片：每次５００～１０００ｍｇ，每日３～４次，饭后及睡前服。铝镁加（ａｌｍａｇａｔｅ安达）：１５ｍｌ，三餐后１ｈ和睡前各服１次，每日３～４次。神黄钠铝（利乃沁）：每次２粒，每日３次。维Ｕ颠茄铝镁（斯达舒）：每次１粒，每日３次。由于其铝含量极低，且为大分子结构，因此几乎没有铝的吸收。抗酸药剂型以液体（凝胶溶液）最好，粉剂次之，片剂较差。片剂应嚼碎服用。

有研究显示制酸药除能中和胃酸外，可能还有促进黏膜前列腺分泌、结合表皮生长因子、促进黏液及碳酸氢盐分泌、增强黏膜屏障、促进黏膜血流、结合胆盐、抑制胃蛋白酶活性等功能。

（２）抗胆碱能药物：是一类对毒蕈碱受体具有拮抗作用的药物。可阻断乙酰胆碱的功能，抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，解痉止痛，降低胃肠运动性和胃的排空速率等作用。常用药：阿托品、山莨菪碱（６５４－２）、颠茄、溴丙胺太林（普鲁本辛）等，但此类药可导致胃潴留和胃泌素分泌增加，对胃溃疡不利。另外还可引起心悸、口干、腹胀、便秘、排尿困难等，目前临床已较少使用。一种新的抗胆碱能药物———哌吡氮平（ｐｉｒｅｎｚｅｐｉｎｅ）上市，不良反应较小，常用剂量：５０ｍｇ，每日２次，疗程４～６周。

（３）Ｈ２－受体拮抗剂（Ｈ２ＲＡ）：Ｈ２－受体拮抗剂竞争性和选择性地抑制组胺与Ｈ２－受体结合，从而抑制细胞内ｃＡＭＰ浓度和壁细胞分泌胃酸，达到抑制胃酸分泌的作用。目前常用的包括第一代产品西咪替丁（ｃｉｍｅｔｉｄｉｎｅ）每次０．２ｇ，每日３次，或＋０．４ｇ，临睡前口服；或０．８ｇ，每日１次；雷尼替丁（ｒａｎｉｔｉｄｉｎｅ）每次１５０ｍｇ，每日２次；法莫替丁（ｆａｍｏｔｉｄｉｎｅ）每次２０ｍｇ，每日２次。空腹服用。目前罗沙替丁（ｒｏｘａｔｉｄｉｎｅ）、尼扎替丁（ｎｉｚａｔｉｄｉｎｅ）也已开始使用，抑酸作用强，不良反应少。在作用强度和作用时间方面均有显著优势。常见的不良反应：腹胀、口干、头晕、头痛，少见的有白细胞减少、男性乳房发育等。

（４）质子泵抑制剂（ＰＰＩ）：即Ｈ＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶抑制剂，抑制基础胃酸分泌和各种刺激引起的胃酸分泌。具有强有力的抑酸作用，是西咪替丁的８～２０倍。主要有：奥美拉唑（ｏｍｅｐｒａｚｏｌｅ），每日２０～４０ｍｇ；兰索拉唑（ｌａｎｓｏｐｒａｚｏｌｅ）每日３０～６０ｍｇ；泮托拉唑（ｐａｎｔｏｐｒａｚｏｌｅ），每日４０ｍｇ；艾索美拉唑，每日２０～４０ｍｇ；雷贝拉唑，每日１０～２０ｍｇ；早晚空腹服用。对Ｈ２ＲＡ疗效不佳的病例也有效，不良反应少，可有头晕、恶心等，极少见有白细胞减少。质子泵抑制剂的使用使许多以前认为难治性溃疡都得到痊愈，是一种比较安全的药物。

（５）胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺（ｐｒｏｇｌｕｍｉｄｅ）能竞争性的拮抗胃泌素与壁细胞上的胃泌素受体结合，从而抑制胃酸分泌，另外还有促进胆汁分泌作用。适合消化性溃疡伴有胆囊炎、胆石症患者，常用剂量：每次４００ｍｇ，每日３次，疗程４～６周。不良反应有：偶见失眠、乏力、口干、头晕等。

３．黏膜保护剂。胃黏膜保护作用的减弱是溃疡形成的重要因素，加强胃黏膜保护作用，促进黏膜的修复是治疗ＰＵ的重要环节之一。常用黏膜保护药有硫糖铝、铋剂、前列腺素Ｅ以及近年来颇受重视的铝碳酸镁等。此类药物主要通过促进黏液和碳酸氢盐分泌及改善黏膜血流等发挥作用。

（１）铋剂：铋剂主要是在酸性环境中与溃疡面的蛋白质起螯合作用，保护胃黏膜，促进溃疡愈合，无抗酸作用，但具有较强杀灭Ｈｐ作用。目前常用枸橼酸铋钾（ｃｏｌｌｏｉｄｂｉｓｍｕｔｈｓｕｂｃｉｔｒａｔｅ，ＣＢＳ）即胶体次枸橼酸铋和胶体果胶铋等。常用量：胶体次枸橼酸铋１１０ｍｇ，每日４次，分别于三餐前和睡前口服；胶体果胶铋每次２４０ｍｇ，每日２次，分别于早餐前和睡前口服，８周为１个疗程。不良反应少见，但服药可使大便变黑。此药所含铋剂有蓄积作用，应避免长期服用，严重肾功能不全者忌用该药，老年人和儿童应严格掌握疗程。少数患者服药后出现便秘、恶心、一过性血清转氨酶升高等。

（２）硫糖铝（ｓｕｃｒａｌｆａｔｅ）：硫糖铝是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐。可与溃疡面上渗出的蛋白质相结合，形成保护黏膜，防止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸继续侵袭溃疡面，有利于黏膜再生和溃疡愈合。此外，硫糖铝还可以刺激内源性前列腺素的合成和释放，尤其适合于残胃溃疡和残胃炎。常用量：每日４ｇ，分别于三餐前和睡前１ｈ口服，连服４～６周为１个疗程。硫糖铝的不良反应较少，少数患者可出现便秘，硫糖铝不宜与食物、抗酸药或其他药物同服。

（３）前列腺素Ｅ（ρｒｏｓｔａｇｌａｎｄｉｎＥ）：前列腺素有细胞保护、修复胃黏膜屏障、抑制胃酸分泌作用，是目前预防和治疗非甾体类抗炎药引起的胃和十二指肠黏膜损伤最有效的药。米索前列醇（ｍｉｓｏｐｒｏｓｔｏｌ）和恩前列素（ｅｎｐｒｏｓｔｉｌ）已应用于临床。米索前列醇，商品名喜克溃：常用量：２００μｇ，每日４次，三餐前和睡前口服，疗程４～８周。常见的不良反应是腹部不适和腹泻，其具有收缩妊娠子宫的作用，孕妇禁用。有脑血管病和冠心病者慎用。

（４）甘珀酸（ｃａｒｂｅｎｏｘｏｌｏｎｅ生胃酮）：每次５０ｍｇ，每日３次。

（５）替普瑞酮（ｔｅｐｒｅｎｏｎｅ）：为新型胃黏膜保护剂。每次５０ｍｇ，每日３次。

（６）胸腺蛋白（欣洛维）等具有促进胃黏液分泌及增强胃黏膜屏障作用，也被用于消化性溃疡的治疗。每次３０ｍｇ，每日２次。

４．溃疡复发的预防及治疗。预防措施主要有：①根除Ｈｐ，因为Ｈｐ阳性的患者复发率远高于Ｈｐ阴性的患者，故彻底根除Ｈｐ是防止复发的关键。②去除诱发因素，如ＮＳＡＩＤｓ、吸烟、情绪紧张和不良饮食习惯等。③维持治疗消化性溃疡愈合后给予治疗剂量一半的Ｈ２ＲＡ或ＰＰＩ较长时间维持治疗，时间因人而异，３个月至２年不等。

５．ＮＳＡＩＤｓ相关性溃疡。ＮＳＡＩＤｓ通过抑制ＣＯＸ阻止花生四烯酸转变为前列腺素使胃黏膜的保护性物质减少而发生ＰＵ。

治疗主要应停ＮＳＡＩＤｓ，并给予抑酸药（如ＰＰＩ）和黏膜保护剂。

６．难治性消化性溃疡治疗。十二指肠溃疡治疗８周，胃溃疡治疗１２周，若溃疡仍未愈合，一般认为属于难治性溃疡。它是一种慢性复发性疾病，其发病的病因复杂。与Ｈｐ感染及ＮＳＡＩＤ的应用密切相关，其次是大量吸烟、酗酒以及胃酸分泌过多等因素。治疗时应找到原因，针对病因治疗，同时抗Ｈｐ感染治疗、抑制胃酸分泌及增强黏膜抵抗力。

（三）手术治疗

有以下情况之一者，可予手术治疗：①急性溃疡穿孔。②穿透性溃疡。③大量或反复出血、内科治疗无效者。④器质性幽门梗阻。⑤胃溃疡癌变或癌变不能除外者。

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